к Правилам приема на обучение по
образовательным программам
дошкольного образования

Заведующему МБДОУ
МБДОУ №22 г.Шахты
Землянской Ирине Юрьевне
__________________________________
__________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного
представителя))
Заявление №_______ от ____________
о приёме ребёнка в дошкольную образовательную организацию
Прошу принять моего ребёнка
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребёнка)
в МБДОУ №22 г.Шахты с «______» _____________20___ года.
Сведения о ребёнке:
Дата рождения: «___» _________ _____г. место рождения____________________________
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка: серия _____________ № ________________
Адрес места жительства ребенка (индекс) _________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сведения о выборе языка образования, родного языка из числа языков народов
Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка:
да;
нет;
язык народов РФ __________________;
Сведения о потребности в обучении ребенка:
по Образовательной программе дошкольного образования
по Адаптированной образовательной программе дошкольного образования (ОНР)
и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
инвалида (при наличии)_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сведения о направленности дошкольной группы:
общеразвивающая направленность;
компенсирующая направленность; (ОНР)
Сведения о необходимом режиме пребывания ребенка:
10 часовое пребывание;
12 часовое пребывание;
Иной режим пребывания.
Сведения о родителях (законных представителях) ребёнка:
Мама:________________________________________________________________________
Ф.И.О.
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
ребенка:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных
представителей) ребенка________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Папа: ________________________________________________________________________
Ф.И.О.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
ребенка:______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных
представителей) ребенка________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)____________
_____________________________________________________________________________
При наличии у ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним семье
и имеющих общее с ним место жительства, обучающихся в государственной или
муниципальной образовательной организации, его родители (законные представители)
дополнительно в заявлении для приёма указывают Ф.И.О. (последнее - при наличии)
братьев и (или) сестер.
1.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
Сведения указываемые родителями (законными представителями) ребенка о
наличии права на специальные меры поддержки (льготы) отдельных категорий граждан
и их семей (при необходимости):__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата подачи заявления:
«_____»____________________20_______
____________________________________
(подпись/(инициалы и фамилия родителя)
Я подтверждаю ознакомление с уставом МБДОУ №22 г.Шахты, образовательной и
адаптированной программами дошкольной организации, лицензией на право осуществления
образовательной деятельности, с Правилами приема МБДОУ №22 г.Шахты
___________/______________
(подпись /(инициалы и фамилия родителя)
Подписывая настоящее заявление, я подтверждаю свое согласие на обработку моих
персональных данных и персональных данных моего ребенка в порядке, установленном
действующим законодательством Российской Федерации.
________________________ / ____________________________ /
(подпись)
(инициалы и фамилия)
_______________________ / _________________________________ /
(подпись)
(инициалы и фамилия)